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Vielfältig vorbereitet

Die neue Qualitätsprüfung erfolgt in sechs Bereichen. Im Qualitätsbereich 4 geht es um die Unterstützung in besonderen Bedarfs- und Versorgungssituationen, etwa bei herausfordernd erlebtem Verhalten.

Der Qualitätsbereich 4 umfasst Versorgungsaspekte, die jeweils nur für einen Teil der Bewohner von Bedeutung sind. Es ist folglich zu erwarten, dass die Qualitätsaspekte immer nur für einzelne Bewohner der Stichprobe zutreffen werden. Obwohl auf den ersten Blick viele bereits bekannte Themenfelder angesprochen werden, zeigt sich auch in diesem Bereich die neue person-zentrierte Ausrichtung. Es lohnt sich daher, genauer hinzusehen.

Die Eingewöhnung unterstützen

Der erste Qualitätsaspekt betrachtet die Bedarfe von Bewohnern nach Einzug. An dieser Stelle wird auch die Plausibilitätsprüfung zum Qualitätsindikator „Durchführung eines Integrationsgesprächs“ vorgenommen. Für den Indikator ist ein Integrationsgespräch bei vollstationärer Langzeitpflege innerhalb von acht Wochen nach Einzug zu führen und im Ergebnis zu dokumentieren. Der Prüfer muss sich also von dem korrekten Einzugsdatum und dem dokumentierten Integrationsgespräch überzeugen. Eine fehlende Dokumentation kann nicht durch Erläuterungen im Fachgespräch aufgehoben werden, da die schriftliche Fixierung der Gesprächsergebnisse eine Bedingung für den Indikator darstellt.

Die Anforderungen des Qualitätsaspekts gehen jedoch deutlich über das Integrationsgespräch hinaus. Es wird eine zielgerichtete Unterstützung des Bewohners im Eingewöhnungsprozess der ersten Wochen erwartet. Die Frage ist für alle Bewohner relevant, die in den letzten zwölf Monaten vor dem Prüfungstag eingezogen sind. Erwartet wird, dass spätestens innerhalb der ersten 24 Stunden nach Einzug ärztliche Anordnungen und gesundheitlicher Risiken erfasst und Prophylaxen eingeleitet sind.

Darüber hinaus sind systematisch Maßnahmen zu planen, die den Bewohner im Eingewöhnungsprozess unterstützen. Das könnten – abhängig von den individuellen Bedürfnissen und Bedarfen – zum Beispiel regelmäßige Gespräche mit der Bezugspflegefachkraft sein oder das gezielte Bekanntmachen mit den Mitbewohnern im Haus. In den gemeinsamen Maßstäben und Grundsätzen (MuGs) heißt es dazu unter Punkt 3.1.2: „Die vollstationäre Pflegeeinrichtung hat eine Konzeption mit systematischen Hilfen für den Einzug und die Eingewöhnung und setzt diese nachweislich im Sinne der pflegebedürftigen Menschen um.“ Für Kurzzeitpflegegäste in der Stichprobe bezieht sich der relevante Zeitraum der Begleitung auf die ersten Tage nach Aufnahme.

Eine kontinuierliche Versorgung sichern

Der zweite Qualitätsaspekt thematisiert die Versorgungskontinuität an der Schnittstelle Krankenhaus. Der MDK bezieht alle Krankenhausaufenthalte in die Prüfung ein, die in den letzten sechs Monaten vor dem Prüfungstermin bei den Bewohnern der Stichprobe erforderlich waren. Zum einen wird der Informationsfluss von der Pflegeeinrichtung zum Krankenhaus bei Einweisung betrachtet. Erwartet wird ein schriftlicher Überleitungsbogen, wenn der Bewohner länger als zwei Tage im Krankenhaus verweilen muss.

In den Erläuterungen (Anlage 4 der QPR) werden die Anforderungen an die Inhalte der Überleitung formuliert. Demzufolge sollen nicht nur die wichtigen Kontakt- und Stammdaten, sondern auch Informationen über pflegerische Bedarfe und Bedürfnisse des Bewohners übermittelt werden (siehe auch Infokasten). Es ist daher empfehlenswert, einen
Abgleich des aktuellen Überleitungsbogens mit den aufgeführten Anforderungen vorzunehmen.

In manchen Städten gibt es ein einheitliches Formular für alle Einrichtungen, das auf kommunalen Konferenzen vereinbart wurde. Hier ist es sinnvoll, die in der Qualitätsprüfrichtlinie (QPR) hinterlegten Bedarfe in das Gremium einzubringen und gegebenenfalls eine Evaluation des Formulars zu prüfen. Sollten die in der QPR vorgeschlagenen Informationen nicht gewünscht sein, kann als Maßstab für die Bewertung nur das konsentierte Formular der Kommune gelten. Das wäre im Fachgespräch zu erläutern.

Zum anderen wird im zweiten Qualitätsaspekt die Versorgung nach Krankenhausentlassung näher beleuchtet. Eine Erfassung und Einschätzung der Versorgungsbedarfe und gesundheitlichen Risiken sowie eine Evaluation der Maßnahmenplanung soll unmittelbar nach Rückkehr aus dem Krankenhaus erfolgen. Der Begriff „unmittelbar“ ist nicht näher definiert. Nimmt man die Vorgabe der MuGs als Maßstab, so sind Veränderungen des Pflegezustands bis zur nächsten Übergabe zu dokumentieren (vgl. MuG S. 10).

Bei Einzug ist ein Zeitfenster von maximal 24 Stunden in der Qualitätsprüfrichtlinie formuliert. Unmittelbar bedeutet demnach bis zur nächsten Übergabe, spätestens jedoch innerhalb von 24 Stunden. Das Fachgespräch kann hier im Einzelfall die Begründung liefern. Vorstellbar ist zum Beispiel, dass der Transport und die Rückkehr für den Bewohner so anstrengend war, dass eine zuverlässige Einschätzung über Änderungsbedarfe erst nach einer Ruhephase des Bewohners vorgenommen werden kann. Werden die erbrachten Leistungen nicht auf einen veränderten Bedarf abgestimmt, wird dieses Versäumnis als eine eingetretene negative Folge der D-Kategorie gewertet. Fehlende Anpassungen der Maßnahmenplanung stellen Risiken für negative Folgen und damit Defizite der C-Kategorie dar.

Verstehende Diagnostik bei herausfordernd erlebtem Verhalten

Die Bedarfe und Bedürfnisse von Menschen mit als herausfordernd erlebtem Verhalten stehen im Mittelpunkt des dritten Qualitätsaspekts. Grundlage sind die im Modul 3 des Begutachtungsinstruments aufgeführten Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen. Zunächst geht es darum, ob das Verhalten erfasst und daraufhin eine Einschätzung für mögliche Probleme, Risiken und Unterstützungsbedarfe vorgenommen wurde. So kann ein abendliches um Hilfe rufen Ausdruck von Angstgefühlen sein. Der Bewohner benötigt möglicherweise Hilfe dabei, die Dunkelheit und damit verbundene Ängste zu überwinden und sich sicher zu fühlen, um einschlafen zu können.

Im zweiten Schritt sind Faktoren zu identifizieren, die sich positiv oder negativ auf das Verhalten auswirken. Hier können die Grundlagen der verstehenden Diagnostik für die Praxis gute Hilfen anbieten (siehe Infokasten). Im oben genannten Beispiel etwa konnte beobachtet werden, dass es hilft, das Zimmer gut auszuleuchten und die Vorhänge zu schließen. Wird dann noch der Fernseher eingeschaltet, kommt es nicht zu den Hilferufen.

Auf diesen Beobachtungen aufbauend wird dann im dritten Schritt die Maßnahme zur Unterstützung geplant. Trotz dieser Maßnahme lässt sich ein um Hilfe rufen nicht immer vollständig verhindern. Gerade in den Wintermonaten setzt es oft schon während des Abendbrots im Gruppenraum oder auf dem Flur ein, also noch bevor der Bewohner in sein Zimmer gelangt ist. Andere Mitbewohner fühlen sich dadurch gestört und beschimpfen ihn.

Im vierten Schritt ist also zu prüfen, wie man das Wohlbefinden des Bewohners und seine Integration in die Gemeinschaft trotz seiner Verhaltensweise fördern kann. So ließe sich etwa mit dem Angehörigen vereinbaren, dass er sich in den Wintermonaten beim Abendbrot zu dem Bewohner setzt und ihm Sicherheit vermittelt. Steht kein Angehöriger zur Verfügung, ist eine 1:1-Betreuung während der Mahlzeit durch die zusätzliche Betreuungskraft eine Option. Als negative Folge der D-Kategorie wird gewertet, wenn entweder keine gezielte Unterstützung erfolgt oder „die Einrichtung ausschließlich mit aktivitätsbegrenzenden Maßnahmen reagiert, obwohl andere Hilfen bei der versorgten Person noch nicht zur Anwendung kamen und ihr Nutzen noch nicht bewertet wurde.“

Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

Der vierte und letzte Qualitätsaspekt in diesem Bereich befasst sich mit freiheitsentziehenden Maßnahmen. Unter diesem Punkt wird auch die Plausibilitätsprüfung der Indikatoren „Anwendung von Gurten“ und „Anwendung von Bettseitenteilen“ vorgenommen. Die Indikatoren beziehen sich nur auf Bewohner mit mindestens erheblich eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten. Überprüft wird, ob im relevanten Zeitraum Gurte oder Bettseitenteile angewendet und im Erhebungsinstrument angegeben wurden.

Der Qualitätsaspekt der QPR betrachtet bei den Bewohnern der Stichprobe darüber hinaus jede mechanische Fixierung, Isolation und sedierende Medikation der letzten vier Wochen vor dem Prüfungstag. Dabei werden sowohl die Notwendigkeit als auch die korrekte fachliche Anwendung hinterfragt. Risiken, die sich aus den Fixierungsmaßnahmen ergeben, werden ebenfalls in die Prüfung einbezogen. Erfasst, aber nicht bewertet werden fehlende richterliche Genehmigungen, da dies eine ordnungsrechtliche Fragestellung sei. Es ist folglich davon auszugehen, dass die lokale Behörde (Heimaufsicht) bei fehlender Genehmigung in Kenntnis gesetzt wird, um diesem Versäumnis nachzugehen.

Während beim Einzugs- und Überleitungsmanagement sowie bei den freiheitsentziehenden Maßnahmen in vielen Einrichtungen die fachlichen Grundlagen klar und die Vorgehensweisen in der Praxis implementiert sind, dürften die Anforderungen an den Umgang mit als herausfordernd erlebtem Verhalten häufig noch einen Handlungsbedarf auslösen, der nicht mit einer einmaligen Schulung oder Teambesprechung erfüllt werden kann. Es ist daher ratsam, dieses Themenfeld systematisch anzugehen.

QPR