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Medizinische Bedarfe im Fokus

Der Qualitätsbereich 2 der neuen Qualitätsprüfrichtlinie (QPR) nimmt die Beeinträchtigungen des Bewohners und den daraus resultierenden medizinischen Unterstützungsbedarf in den Blick.

Foto: Werner Krüper

Am Beginn steht die Informationserfassung des Prüfers zu ärztlichen An- und Verordnungen sowie zur Selbstständigkeit des Bewohners im Umgang mit therapiebedingten Anforderungen. Der Gutachter muss sich ein Bild davon machen, welche Beeinträchtigungen des Bewohners zu einem Unterstützungsbedarf führen. Beispielsweise kann ein stark eingeschränktes Sehvermögen der Grund dafür sein, dass eine Unterstützung beim Richten der Medikation besteht, oder ein eingeschränktes Kurzzeitgedächtnis begründet die Verabreichung der Arzneimittel pro Einnahmezeitpunkt durch die Pflegefachkraft. Fünf Qualitätsaspekte werden im Folgenden näher beleuchtet:

  • medikamentöse Aspekte
  • Schmerzmanagement
  • Wundversorgung
  • Unterstützung bei besonderen medizinisch-pflegerischen Bedarfslagen
  • Unterstützung bei der Bewältigung von sonstigen therapiebedingten Anforderungen.

Medikamentöse Therapie

Unter diesen Aspekt fallen die bekannten Kriterien zur Aufbewahrung, Beschriftung und Dokumentation der Medikation. Zum Stellen und Verabreichen von Medikamenten gehört auch die Beobachtung des Bewohners auf Nebenwirkungen. Dieser Aspekt wird in der neuen QPR aufgegriffen und inhaltlich überprüft. Wird eine möglicherweise aufgetretene Nebenwirkung im Pflegeprozess nicht beachtet, erwächst dadurch das Risiko einer negativen Folge für den Bewohner und damit ein Qualitätsdefizit der Kategorie C.

In der Praxis gehört die Assoziation BTM = Obstipation zum Alltag. Für andere Arzneimittel ist ein vergleichbarer Automatismus nicht durchgängig trainiert. Es empfiehlt sich, den Kenntnisstand unter den Fachkräften zu Arzneimitteln und pflegerelevanten Nebenwirkungen zu evaluieren. Hier kann die Unterstützung durch die Vertragsapotheken hilfreich sein. Aus Sicht des Qualitätsmanagements kann eine Information über sehr häufig zum Einsatz kommende Wirkstoffe und damit verbundene relevante Nebenwirkungen den Pflegealltag erleichtern und negativen Folgen für den Bewohner vorbeugen helfen.

Schmerzmanagement

Der Expertenstandard zum Schmerzmanagement in der Pflege bildet die fachliche Grundlage für diesen Qualitätsaspekt. Erwartet wird, dass Schmerzsituationen erfasst und mit ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen begegnet werden. Dazu zählen auch die Beobachtung des Verlaufs und die Kommunikation mit dem Arzt. Die Bewertung von Auffälligkeiten beziehungsweise Defiziten bei der Unterstützung im Schmerzmanagement ist in nachfolgender Tabelle dargestellt.

Neben der Umsetzung der Expertenstandards wird die Datenerhebung für den Indikator „Aktualität der Schmerzeinschätzung“ auf Plausibilität kontrolliert. Bei einem Bewohner, der nicht schmerzfrei ist, sollte eine differenzierte Schmerzeinschätzung vorliegen, die nicht älter als drei Monate ist. Unter Medikation schmerzfreie Bewohner werden bei der Berechnung des Indikators ausgeschlossen. In diesen Fällen ist auch keine differenzierte Einschätzung erforderlich. In manchen Einrichtungen leben Bewohner mit psychiatrischen Krankheitsbildern, für die eine wiederholte Abfrage der Schmerzsituation kontraindiziert sein kann. Der Umgang mit dem Phänomen Schmerz sollte in diesen Fällen mit dem behandelnden Psychiater abgestimmt und in den ärztlichen Verordnungen festgehalten sein.

Wundversorgung

Der Expertenstandard zur Pflege von Menschen mit chronischen Wunden ist für diesen Qualitätsaspekt maßgeblich. Erwartet werden eine fachgerechte Beschreibung des Wundstatus sowie auf das Wundgeschehen abgestimmte Maßnahmen. Wie bei allen Qualitätsaspekten spielt die Einhaltung der Hygienevorschriften bei der Bewertung ebenfalls eine Rolle. Im Rahmen der Wundversorgung wird auch die Plausibilitätskontrolle zum Indikator „Dekubitusentstehung“ vorgenommen. Sie wird in der Anlage 6 der QPR im Detail erläutert. Wichtig bei der Datenerhebung zum Dekubitus ist, dass alle in dem Erhebungszeitraum bestehende Dekubitus erfasst werden, unabhängig davon, ob sie bereits vorher entstanden oder in den sechs Monaten bereits wieder abgeheilt sind (Punkt 7.1 im Erhebungsbogen beziehungsweise Nr. 65 im Manual).

Die richtige Abgrenzung zwischen einem Dekubitus der Kategorie 1 und den Kategorien 2-4 ist ebenfalls von Bedeutung, da nur die Kategorien 2-4 in die Indikatorberechnung einfließen (vergleiche MuG, Anlage 2). Dabei ist zu beachten, dass jeweils die im Erhebungszeitraum maximale Ausprägung zu erfassen ist. Beispiel: Ein Bewohner hatte einen Dekubitus der Kategorie 2, der sich relativ schnell zu einem Dekubitus der Kategorie 1 verbessert hat. Es ist die Kategorie 2 im Erhebungsbogen unter Punkt 7.2 zu erfassen.

Natürlich sollten unter Dekubitus keine anderen Wundarten erhoben werden. Hier kann der Wundexperte prüfen, ob alle Wundursachen korrekt ermittelt wurden. Zeitraum und Ort der Entstehung werden nur für Dekubitus der Kategorie 2-4 oder der ­Kategorie unbekannt angegeben. Es sind für den jeweiligen Bewohner maximal zwei Dekubitus im Erhebungsbogen festzuhalten. Dabei sind die beiden zuletzt entstandenen auszuwählen. Wunden, die im Krankenhaus entstanden sind, werden zwar auch erhoben, fließen aber nicht in die Berechnung des Indikators ein. Dieser bezieht sich nur auf Dekubitus, die in der Einrichtung entstanden sind.

Besondere medizinisch-pflegerische Bedarfslagen

In diesem Qualitätsaspekt werden die in Tabelle 2 aufgeführten Versorgungssituationen überprüft, auch wenn dafür keine ärztliche Verordnung vorliegt (etwa PEG). Bewertet wird die fachgerechte Durchführung nach dem aktuellen Kenntnisstand. Die Grundlage der Bewertung ist die Qualitätsprüfungs-Richtlinie Häusliche Krankenpflege (Download unter www.mds-ev.de).

So werden beispielsweise für das Absaugen folgende Anforderungen formuliert:

  • Beachtung der hygienischen Kautelen und atraumatisch (Händedesinfektion, Verwendung steriler Absaugkatheter, Absaugen mit keimarmen Einmalhandschuhen, Absaugen mit offenen Absaugsystemen bei Beatmung mit sterilen Einmalhandschuhen)
  • Beschaffenheit des Sekrets beobachten und dokumentieren
  • Desinfektion des Absauggeräts nach Herstellervorgaben (vgl. QPR-HKP, S.78)
  • Bewältigung von sonstigen therapiebedingten Anforderungen

Sollte dem Gutachter bei der Überprüfung der oben aufgeführten Qualitätsaspekte auffallen, dass auch andere Behandlungspflegen nicht stimmig sind, werden diese nun überprüft. So könnte im Kontext der Medikation (Insulin) aufgefallen sein, dass die Blutzuckerwerte nicht wie angeordnet gemessen wurden. In solchen Fällen erfolgt nun eine Überprüfung der Blutzuckermessung. Es geht dabei um eine Einordnung bereits festgestellter Auffälligkeiten und nicht darum, alle Behandlungspflegen zu prüfen.

Als Maßstab wird dazu erneut die QPR-HKP herangezogen. So wird – um bei dem Beispiel Blutzucker zu bleiben – für eine fachgerechte Versorgung nicht nur der Einklang der Durchführung mit der ärztlichen Verordnung und die Dokumentation der gemessenen Werte erwartet, sondern es muss auch erkennbar sein, dass die Werte bewertet und daraus Schlussfolgerungen gezogen wurden. Nehmen wir an, bei dem Bewohner A. wird ein für ihn ungewöhnlich hoher Blutzuckerwert gemessen, für den kein Insulin-Schema vorliegt. Eine mögliche Konsequenz wäre, dass noch einmal nachgemessen wird, um Messfehler auszuschließen. Eine andere Reaktion könnte sein, dass die korrekte Verabreichung des Insulins hinterfragt und/oder der Arzt informiert wird.

In diesem Qualitätsaspekt wird keine abgestufte Bewertung nach den Kategorien A-D vorgenommen. Stattdessen wird entschieden, ob es sich um eine Auffälligkeit handelt, die im Abschlussgespräch beratend aufgegriffen wird, oder ob ein Defizit vorliegt, dass für den Maßnahmenbescheid der Pflegekasse relevant sein könnte.

In diesem Qualitätsbereich werden viele Themen aufgegriffen, die auch bisher Gegenstand der Qualitätsprüfung waren. Allerdings beschränken sich die hinterfragten Inhalte nicht mehr nur auf die korrekte Dokumentation in der Zusammenarbeit mit dem Arzt und formale Kriterien wie die Beschriftung der Medikamente. Es wird stärker auf das Fachwissen der Pflegefachkräfte in der Durchführung von Behandlungspflegen abgestellt als im alten Verfahren üblich.

QPR