Qualitätsmanagement Teil 1: Mit Kennzahlen arbeiten

Die ersten Erhebungen für die Qualitätsindikatoren haben stattgefunden und Feedbackberichte nebst Validierungsberichten sind in den Einrichtungen eingetroffen. Die Auswertung der Validierungsberichte betrifft vor allen Dingen die Themenfelder der Datenqualität und die Anwendung des Begutachtungsinstruments. In diesem Beitrag liegt der Fokus auf der Arbeit mit dem Feedbackbericht.

In der Rückmeldung nach der ersten Erhebung werden nicht alle Ergebniskennzahlen berechnet, da es an den erforderlichen Vergleichsdaten fehlt. Das betrifft insbesondere den Qualitätsbereich 1 mit den Indikatoren zum Erhalt und zur Förderung von Selbständigkeit. Der Feedbackbericht gliedert sich in drei Teile. Einer Übersicht aller Ergebnisse im Benchmark-Vergleich schließt sich eine detaillierte Darstellung jedes Indikators auf zwei Seiten an. Der dritte Teil beinhaltet die Basisauswertung, die auch als „Rohdaten“ bezeichnet wird. Nehmen wir an, Sie entnehmen der Übersicht folgendes Ergebnis:

Ihre Ergebnisqualität für Bewohner ohne kognitive Beeinträchtigungen liegt damit weit unter dem Durchschnitt. Maßstab für diese Bewertung ist der zu einem Zeitpunkt ermittelte Durchschnittswert aller Einrichtungen, der als Referenzwert festgelegt wurde. In der Detailbeschreibung des Indikators finden Sie die geltenden Referenz- und Schwellenwerte aufgeführt. In diesem Beispiel ist der Referenzwert 2,100 Prozent. Die Mindestanzahl zur Berechnung der Kennzahl umfasst fünf Bewohner. Auch Ihr Ergebnis ist ausführlich dargestellt. Im Beispiel sind bei der Berechnung insgesamt sechs Bewohner berücksichtigt worden, von denen zwei Bewohner unbeabsichtigt mehr als zehn Prozent ihres Körpergewichts abgenommen haben. Das entspricht einem Anteil von rund 33 Prozent.

Sie stellen sich nun die Frage: Welcher Handlungsbedarf lässt sich daraus ableiten und wie viele Ressourcen müssen Sie investieren? Um mit Radio Eriwan zu antworten: „Das kommt ganz darauf an.“ Es kommt darauf an, welches Qualitätsverständnis, welche damit verbundenen Qualitätsziele und Soll-Werte Sie in der Einrichtung definiert haben. Wenn es in Einrichtung A die oberste Maxime ist, jeglichen ungewollten Gewichtsverlust zu vermeiden und folglich der Soll-Wert von 0 Prozent – der in diesem Fall auch 0 Bewohnern entspricht – ausgegeben wurde, dann haben Sie eine enorme Abweichung und Handlungsbedarf. Die Einrichtung B hat intern die Zahl der Bewohner mit einem unbeabsichtigten Gewichtsverlust von mindestens 10 Prozent monatlich erfasst und den Verlauf graphisch in einem Laufdiagramm dargestellt (siehe Abbildung 1). Daraus abgeleitet kommt sie zu der Sichtweise, unbeabsichtigte Gewichtsverluste bei bis zu zwei Bewohnern als eine allgemeine, zufällige Schwankung in den Ergebnissen zu bewerten.

Tipp: Legen Sie einrichtungsspezifische Soll-Werte fest

Diese Variationen werden als Teil des pflegerischen Alltags verstanden, die durch ein Zusammenspiel vieler Faktoren und komplexer Teilprozesse entstehen. Die Einrichtung B hat eine Toleranzgrenze von bis zu zwei Bewohnern als Soll-Wert definiert. In diesem Fall liegt das Ergebnis in der erwarteten Schwankungsbreite.

Halten wir fest: um mit den Ergebnissen zu arbeiten, ist es wichtig, aus dem Verständnis der Einrichtung und der jeweiligen Qualitätspolitik heraus Qualitätsziele zu entwickeln und einrichtungsspezifische Soll-Werte festzulegen. Dazu sollten auch allgemeine sowie spezielle Variationen innerhalb von Prozessen identifiziert werden. Allgemeine Schwankungen sind natürliche Variationen von Ergebnissen, die aufgrund der Komplexität von Abläufen und Einflussfaktoren immer vorkommen und praktisch nie einhunderprozentig vermieden werden können. Sie sind in einer gewissen Bandbreite vorhersehbar und nicht auf instabile Prozesse zurückzuführen. Sie alle kennen Gewichtsschwankungen von Messung zu Messung beim Bewohner. Bei kleinen, schlanken Menschen stellen geringe Veränderungen bereits einen hohen Prozentanteil dar.

Im Berechnungsverfahren der Datenauswertungsstelle wird diesem Aspekt dahingehend Rechnung getragen, dass die Ergebnisse für Einzelfälle nicht ausgewiesen, sondern als „Einzelfall“ deklariert werden. In Einrichtung B zeigt sich auf der Basis empirischer Daten im Zeitverlauf, dass die natürliche Schwankungsbreite in dieser Einrichtung über den Einzelfall hinaus geht. Spezielle, nicht zufällige Variationen liegen außerhalb der erwarteten Grenzen und haben in der Regel erkennbare Auslöser oder Gründe.

Bei unserem Beispiel sind einige dieser Gründe wie die Amputation oder eine Tumorerkrankung bereits von vorneherein bei der Berechnung ausgeschlossen worden. Diese Ursachen fließen also nicht mit in die Kennzahl. Daneben könnte es aber auch sein, dass die Pflegekräfte unterschiedliche Waagen zur Messung benutzt haben oder eine Einweisung in eine neue Waage nicht durchgängig durchgeführt wurde. Auch Diskrepanzen in der Wahrnehmung von Fähigkeiten und Hilfebedarfen des Bewohners, zum Beispiel im Kontext von Personalwechsel, zählen zu speziellen Variationen.

Je nach Zielsetzung ergeben sich unterschiedliche Konsequenzen

Die Einrichtungen A und B werden vor dem Hintergrund ihrer Zielsetzungen unterschiedliche Bewertungen und Konsequenzen aus dem Ergebnis ziehen. In Einrichtung A wird man eine Qualitätsverbesserung entweder durch eine verbesserte Standardisierung oder durch eine Optimierung des Ernährungsmanagements anstreben. Einrichtung A wird also zunächst weitergehende Analysen durchführen und darauf basierend in den Prozess eingreifen. Die Einrichtung B hat einerseits keinen Anlass, den Prozess neu aufzurollen, da das Ergebnis in dem erwarteten Toleranzbereich liegt. Sie könnte sich auf eine Kontrolle beschränken, ob der Prozess wie vorgesehen eingehalten wurde und einzelfallbezogen die entsprechenden Maßnahmen (z.B. Evaluation oder Pflegevisite) ergebnisorientiert umgesetzt wurden. Andererseits zeigt der Vergleich im Benchmark, dass sie dieses Mal schlechtere Ergebnisse ausweist als der Durchschnitt und bei einer Qualitätsprüfung wird diese Thematik im Qualitätsaspekt 6.3 (Maßnahmen zur Vermeidung und zur Behebung von Qualitätsdefiziten) angesprochen werden. Sie wird also darauf achten, dass die einzelfallbezogenen Maßnahmen plausibel und nachvollziehbar dokumentiert sind und im Fachgespräch dargelegt werden können.

Der Problemlöseprozess beginnt mit der Ursachen-Analyse

Neben der detaillierten Darstellung der Indikatoren werden im Feedbackbericht auch die Rohdaten zur Verfügung gestellt. Sie bieten nicht nur hilfreiche Informationen zur Bewohnerstruktur, sondern können auch zu Analysezwecken hilfreich sein. So lässt sich im Kontext des Indikators „Aktualität der Schmerzeinschätzung“ aus der Basisentwertung entnehmen, wie viele Bewohner in der Einrichtung von chronischem Schmerz betroffen und durch die medikamentöse Therapie schmerzfrei bzw. nicht schmerzfrei sind. Aus diesen Daten lässt sich einerseits die Relevanz des Themas und damit die Priorität, die die Verantwortlichen in der Einrichtung der Bearbeitung einräumen, ableiten. Andererseits können die Informationen als Anhaltspunkte für mögliche Prozessverbesserungen dienen.

Nehmen wir an, es wurden von 20 Bewohnern mit chronischem Schmerz 18 Bewohner mit „nicht schmerzfrei“ in den Rohdaten ausgewiesen. Eine aktuelle Schmerzerfassung liegt bei allen vor. Der Indikator selbst weist also keinen Handlungsbedarf aus. Dennoch werden Sie es vielleicht als unbefriedigend empfinden, dass 90 Prozent der Betroffenen trotz Behandlung unter Schmerzen zu leiden scheinen. Deshalb entscheiden Sie, diese Daten als Anlass für einen Verbesserungsprozess zu nehmen. Am Anfang steht die gemeinsame Analyse mit dem Team. Dazu stehen im Qualitätsmanagement eine Reihe von Methoden zur Verfügung.

Ein häufig eingesetztes Instrument ist die „5-Why-Methode“ (siehe Abbildung 2). Diese ist unkompliziert und ohne großen Aufwand in Teambesprechungen einsetzbar. Sie hilft dabei, nicht an Symptomen zu arbeiten, sondern zu den eigentlichen Ursachen für Abweichungen vorzudringen. Dabei sind alle Ideen und Beiträge im Sinne eines Brainstormings zugelassen und es gibt keine „Tabuzonen“. Zur Verdeutlichung finden Sie in Abbildung 2 ein etwas zugespitzt gezeichnetes Beispiel, in dem es um die Ursachenermittlung von Sturzfolgen bei Bewohnern geht. Über fortlaufende „Warum?“-Fragen dringen Sie zum eigentlichen Kern des Problems vor.

Das Schildkröten-Diagramm (siehe Abbildung 3) ist ein hilfreiches Instrument zur Visualisierung in Teambesprechungen. Mit diesem Schaubild lässt sich die Komplexität eines Prozesses gut verständlich und anschaulich darstellen.

Eine sehr gute Möglichkeit, unbürokratisch das Verständnis für Prozesse­ und Ergebnisse im Team zu stärken und Verbesserungsmaßnahmen in den Alltag zu implementieren, ist die Methode des „Führens vor Ort“. Es wird täglich anhand einer definierten Struktur mithilfe einer Info-Wand ­eine circa zehn Minuten dauernde Besprechung zwischen Führungskräften und Mitarbeitenden durchgeführt. An dieser ­Info-Wand sind beispielsweise die Kennzahlen, Aktionspläne, Verfahrensregelungen und der aktuelle Status der Umsetzung aufgeführt. Gemeinsam werden Abweichungen und Probleme direkt besprochen und Korrekturmaßnahmen an der Tafel festgehalten.

Viele Einrichtungen führen bereits tägliche Kurzbesprechungen und Übergaben durch. Auch Whiteboards sind in vielen Dienstzimmern bereits vorhanden. Die Methode kann also auf bestehende Elemente zurückgreifen, die lediglich modifiziert werden. Die Gestaltung des Info-Boards erfolgt mit dem Team in der Einrichtung. Die gemeinsame Arbeit daran, die Pflege so auf ein neues Niveau zu heben, stärkt letztlich auch die Zufriedenheit der Mitarbeiter.

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